Formulaire d'ouverture d'un compte bancaire Suisse ------------------------------------------------------------- Micheloud & Cie Grand-Chene 8 CH-1003 Lausanne Suisse Tel ++41 21 331 48 48 Fax ++41 21 331 48 40 info@swiss-bank-accounts.com http://www.swiss-bank-accounts.com N'hésitez pas à nous contacter par téléphone ou e-mail si vous avez besoin d'aide pour remplir ce formulaire. Micheloud & Cie propose des services d'ouverture de comptes dans des banques Suisses. Nous ne sommes pas une banque et nous n'acceptons ni ne demandons de dépôts. Les honoraires paient nos services et sont pris lorsque nous commençons la procédure. Ils vous seront remboursé si la banque refuse la procédure mais pas si vous décidez d'annulez votre demande. Des informations complètes sur nos offres bancaires ainsi que la dernière version de cette feuille peut être trouvée sur notre site web http://www.swiss-bank-accounts.com * indique les question obligatoire (x) cochez la case pour indiquer une réponse affirmative ------------------------------------------------------------- A. INFORMATIONS PERSONNELLES ------------------------------------------------------------- * PRENOM : * NOM : * NATIONALITE : SECONDE NATIONALITE : * PAYS DE RESIDENCE : * SEXE : * EMPLOI : * ETAT CIVIL : * DATE DE NAISSANCE Jour : Mois : Année : REVENU ANNUEL Revenu : Devise : B. INFORMATIONS BANCAIRES ------------------------------------------------------------- * TYPE DE COMPTE : ( ) Compte suisse classique CHF 899.- ( ) Compte suisse Premium CHF 1199.- ( ) Compte cantonal Suisse CHF 1199.- ( ) Compte suisse numéroté CHF 1299.- Nos prix sont en francs suisses (CHF). Les prix et les offres peuvent changer en tout temps. Pour voir les prix les plus récents et les descriptions des comptes, contactez nous ou visitez notre site web http://www.swiss-bank-accounts.com. * QUAND ALLEZ-VOUS FAIRE VOTRE PREMIER DEPOT ET DE COMBIEN SERA-T-IL? * QUEL SERA LA SOMME MOYENNE QUI SERA MAINTENUE SUR CE COMPTE Somme : Devise : * DANS QUEL DEVISE VOULEZ-VOUS OUVRIR VOTRE COMPTE? (Vous pouvez indiquer de nombreuses devises si vous voulez un compte avec plusieurs devises) * QUEL EST L'ORIGINE ECONOMIQUE DES FONDS? (Cette information, comme le reste du formulaire, sera gardé strictement confidentiel. Nous devons satisfaire notre devoir de diligence. Nous ne pouvons pas ouvrire un compte si nous ne connaissons pas précisément d'où vient l'argent.) * POURQUOI VOULEZ-VOUS OUVRIR CE COMPTE? * COMMENT ALLEZ VOUS UTILISER CE COMPTE? * DANS QUEL LANGUE VOULEZ-VOUS CORRESPONDRE AVEC LA BANQUE? Documents bancaire : ( ) Anglais ( ) Français ( ) Allemand ( ) Italien Responsable du compte : ( ) Anglais ( ) Français ( ) Allemand ( ) Italien C. INFORMATIONS DE CONTACT ------------------------------------------------------------- INSTRUCTIONS SPECIALES LORSQUE NOUS VOUS CONTACTONS : ADRESSE E-MAIL : N° DE TELEPHONE Domicile : Travail : Mobile : N° DE FAX : Nous avons besoin d'un certain nombre d'adresse pour satisfaire votre demande (plus de 3). Certaines personne n'utilisent qu'une adresses, d'autres 3 différentes. La première, "l'adresse légale", sera utilisé pour rédiger les contractés bancaires. "L'adresse pour les documents d'ouverture", est celle où Micheloud & Cie enverront les documents que vous aurez à signer pour ouvrire le compte. Finalement l'adresse pour la correspondance bancaire sera utilisée pour envoyer vos relevés de comptes. * ADRESSE LEGALE Rue : Ville : N° POSTAL : Pays : * ADRESSE POUR LES DOCUMENTS D'OUVERTURE Utiliser l'adresse légale ( ) Rue : Ville : N° POSTAL : Pays : * ADRESSE POUR LA CORRESPONDANCE BANCAIRE Envoyer à l'adresse légale ( ) Laisser à la banque jusqu'a nouvel ordre ( ) Envoyer à l'adresse ci-dessous ( ) Rue : Ville : N° POSTAL : Pays : D. INFORMATIONS DE PAIEMENT ------------------------------------------------------------- Vous pouvez ouvrir votre compte en payant les honoraires par Visa, Mastercard, virement bancaire ou Western Union. * METHODE DE PAIEMENT Virement bancaire....................... ( ) Western Union .......................... ( ) Carte de crédit......................... ( ) Nom sur la carte : N° de la carte : Date d'expiration: Type de carte : Visa ........................... ( ) Mastercard ..................... ( ) American Express ............... ( ) Code CVV2 : (code de sécurité au dos de votre carte) En remplissant cette case, j'autorise Micheloud & Cie à débiter de ma carte de crédit le montant des honoraires d'ouvertur as well as courier charges if applicable. Pour plus d'informations sur les paiements, voir: http://swiss-bank-accounts.com/ E. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES ------------------------------------------------------------- ENVOYEZ MOI LES DOCUMENT D'OUVERTURE PAR COURRIER ( ) (Nous facturons le coût de l'envoi par courrier, cela coût généralement 30$ pour la plupart des pays et arrive normalement dans les 2-3 jours) * J'AI LU ET ACCEPTE VOS CONDITIONS ............... ( ) www.swiss-bank-accounts.com//e/banking/conditions.html * JE SUIS CONSCIENT QUE JE NE SERAI PAS REMBOURSE SI JE DECIDE D'ANNULER LA PROCEDURE...... ............. ( ) * J'AI REMPLI CE FORMULAIRE HONNETEMENT........... ( ) * MICHELOUD & CIE NE M'A ENCOURAGE A VIOLER AUCUNE LOI....................................... ( ) * COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE NOUS? * DATE * VOTRE SIGNATURE ------------------------------------------------------------ | Après avoir rempli ce formulaire le retourner à : | | | | Micheloud & Cie | | Grand-Chene 8 | | CP 6916 | | CH-1002 LAUSANNE | | SUISSE | | | | Fax : + 41 (0) 21 331 48 40 | | Tel : + 41 (0) 21 331 48 48 | | Email : info@swiss-bank-accounts.com | ------------------------------------------------------------ © Micheloud & Cie 2005